Buddynetwerk

Aanmeldingsformulier buddy’s

Voorkeurskeuze
Chronisch ziekLevensbedreigend ziekEenzaamheidGeheugenproblemenKinderen met een chronische ziekte
2e keuze
Chronisch ziekLevensbedreigend ziekEenzaamheidGeheugenproblemenKinderen met een chronische ziekte

Voornaam (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Emailadres (verplicht)

Geslacht (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

Hoe bent u bij ons terecht gekomen? (verplicht)

Bericht

Door een vinkje te zetten bij “aanvinken voor akkoord” verklaar ik dat ik akkoord ben met de verwerking van de door mij hierboven ingevulde persoonsgegeven ten behoeve van de doelen van Buddy Netwerk.

Ik verklaar daarmee ook dat ik kennis heb genomen van het privacy statement van Buddy Netwerk.

Deze website gebruikt cookies om de beste online ervaring te creëren. Ga akkoord door op de 'Accepteer' knop te klikken.