Aanmeldingsformulier cliënt

Let op! Buddy Netwerk zet uitsluitend buddy’s in binnen de gemeenten waarin wij met onze projecten actief zijn. Zie hieronder het volledige overzicht.

Woon je buiten een van bovenstaande gemeenten? Neem dan contact op met het WMO loket binnen je gemeente voor meer informatie over buddy/maatje-projecten.

Voor Hulpverleners

Wij nemen helaas geen aanvragen in behandeling van cliënten die wonen in zorginstellingen zoals wooncentra. Vanaf maart 2017 meten we de waarde van de inzet van een buddy. Dit doen we door middel van een vragenlijst. Deze vragenlijst wordt gedurende het jaar vier keer afgenomen bij de cliënt of mantelzorger.

Uw persoonsgegevens worden alleen gebruikt waarvoor u ze hebt achtergelaten. De gegevens worden niet langer bewaard dan noodzakelijk is en worden niet aan derden verstrekt.

Voorkeurskeuze

Mensen met een chronische en/of levensbedreigende ziekte
Mensen die te maken hebben met eenzaamheid
Mensen met geheugenproblemen
Kinderen met een chronische ziekte

Soort aanmelding: - *

Geslacht: *

Voornaam: *

Tussenvoegsel(s):

Achternaam: *

Geboortedatum: *

Email:

Telefoon: *

Mobiel:

Straat: *

Huisnummer: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Naam aanmelder:

Telefoon nr. aanmelder:

Email aanmelder:

Functie:

Organisatie:

Aanvinken voor akkoord (verplicht)

Door een vinkje te zetten bij “aanvinken voor akkoord” verklaar ik dat ik akkoord ben met de verwerking van de door mij hierboven ingevulde persoonsgegeven ten behoeve van de doelen van Buddy Netwerk.

Als ik deze gegevens heb verstrekt ten behoeve van iemand anders dan mijzelf dan verklaar ik hierbij dat ik toestemming heb van deze persoon om zijn of haar persoonsgegevens te verstrekken

Ik verklaar daarmee ook dat ik kennis heb genomen van het privacy statement van Buddy Netwerk.

Aanmeldingsformulier cliënt

Voor Hulpverleners

Voorkeurskeuze

Deel deze pagina